个决不杀掉：问题不出 时间处置决不杀掉！　　经常出现问题首先是要把问题解决问题，把事情处置好，别先推脱责任和研究是谁的责任。要时刻维持“如果坏事有可能再次发生，不管几率多小，它都是不会再次发生的，而且不会导致更大有可能的损失。”的警觉。

出有了问题之后，即便不是重大事故，只是一次滋扰、一个质量上的小问题，也要 时间解决问题，决不杀掉任何一个不当因素，任由它不存在，因为 惜它有可能造成灾难。　　留意：是解决问题事，不是解决问题人!把精力放到人身上，事情就没有精力管了!　　第二个决不杀掉：去找将近明确责任人和全员应付责任决不杀掉！　　这个是重中之重，要特别强调的是“去找”责任人，而不是“处置”责任人。

寻找当事责任人，是因为要在该环节修正，哪里有问题一定要在哪里改为。而同时要寻找和分析出有在这个问题中的“全员责任”，找到类似于的、涉及的问题，因为“值得注意代表规则的不存在”，一个问题后面有29除以300除以1000的不当因素呢，通过全员的类似于问题排查，寻找其他隐患就更容易多了，那么纵向提高才以求进行。这里还包括横向传播，按照责任层级法去找哥哥层级的职能缺陷，才有机会培训、提高、创标，系统和体系性地实施做到。　　第三个决不杀掉：去找将近导致问题的条件因素决不杀掉！　　去找完了人就要找事，人的原因去找好了，去找仅有了，事情方面就完全是明摆着了，这个环节是指责任层级法中的“事前条件”这个层面，依照“海恩法则”的理念去找，不是非要你找到几百万个，而是去具体出有我们的缺陷项。

这些缺陷项包括的内容是十分多的，比如：没涉及制度、没操作手册、没模板、工具不仅有、设备不平稳、没定期检修计划、没权限。每个不当问题案例中所体现出来的问题都是有所不同的。通过头脑风暴来去找是更佳的，这个环节可以“收敛”的更加普遍，因为“条件因素”意味著不有可能只有一个，认同是一系列的。

把这些条件资源罗列确切了，下面该干的事大自然也就具体了。　　第四个决不杀掉：不探讨造成系列不当因素产生的本质原因，决不杀掉！　　还是按照责任层级法之后了解剖析，可以认同地说道，无论你收敛性地找到多少个不当因素，其本质原因探讨回去都只有一个——没“标杆(基准)”!一般来说是有制度，但过于多或过于较少、过于严苛、不得人心，或是没制度的监督规范，或监督的标准不合理、没人去考核监督者……一般来说也有工作流程，但仅凭经验，没显性的流程图可以查阅，或有流程图但漏洞过于多，没时间节点的掌控……总之，这是高度的探讨，都是因为没标准，或目前的标准过于科学合理、无法称作标杆而早晨高度。无论的组织中有多少不当原因， 终都将探讨到“标杆”本身。

　　第五个决不杀掉：搞不清成本质原因产生的环境影响因素决不杀掉！　　这样谈略为有点啰嗦，但是为什么有这么多不科学不合理的因素不存在?一定也是有原因的，按照责任层级法去搞清楚，在管理体系、管理机制和文化环境下缺陷了什么才导致的?比如：缺少培训才导致人员缺少不断完善工作的意识;比如考核体系有问题，才导致人员责任心不做到;比如的组织中的信息化管理体系不完善，才导致交流不做到;比如激励机制中有处罚无奖，还有监督机制、许可机制，甚至是的组织文化中负面文化较轻等等，这就是高层的职能了。　　第六个决不杀掉：解决不了不当环境问题决不杀掉！　　管理背后是文化，在的组织中所有制度解决不了的问题都可以不属于文化的问题。环境影响人，文化看不到摸不着的，但是其影响毕竟显著、可感觉到的，不当的工作氛围促成不当的习惯，不当的习惯造成 终的恶果。

所以要注目文化问题的解决问题，首先解决问题指导思想的科学性问题，然后就是解决问题机制的合理性问题。不去正确引导，也不去实施机制，谁还不会有“责任和义务”去完备体系，去创标建模呢?那么以前的不当问题、恶性事故还不会持续地反复着，直到的组织想到!因此的组织中的高层必需使看不到、摸不着的“文化环境”变为显性的、人所共知的“文化标杆”。

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